Síntomas de mioclonía-distonía
El síndrome de mioclonía-distonía (SMD) se refiere a un grupo de condiciones clínicas heterogéneas no regenerativas caracterizadas por la asociación de mioclonía y distonía como síntoma único o prominente. El “núcleo” de los SMD está representado por la mioclonía-distonía heredada (M-D), un trastorno con herencia autosómica dominante y penetrancia reducida, que comienza en la primera infancia con un curso relativamente benigno, siendo la mioclonía el síntoma más predominante e incapacitante. La respuesta al alcohol y los síntomas psiquiátricos son rasgos característicos. Las mutaciones en el gen epsilon-sarcoglicano (SGCE, DYT11) representan la principal causa genética, pero la M-D es genéticamente heterogénea. En una proporción variable de pacientes con M-D no se encuentra ninguna mutación, y al menos otro locus (DYT15) se ha relacionado con la enfermedad. Los pacientes con distonía primaria, con o sin la mutación DYT1, pueden mostrar movimientos espasmódicos irregulares y arrítmicos asociados a la distonía. Por lo general, la distonía es el síntoma prominente y la sacudida mioclónica involucra la misma región del cuerpo; esta condición, actualmente definida como “distonía mioclónica”, se incluye en el espectro de los SMD. La distonía que responde a la dopa, debida a una mutación en el gen GTP-CH y a la deficiencia de vitamina E, puede presentarse con un fenotipo de distonía y mioclonía combinados; ambas afecciones deben considerarse en el enfoque diagnóstico de los pacientes, ya que son potencialmente tratables.
Sacudidas mioclónicas
Métodos: Estudiamos prospectivamente a 41 pacientes consecutivos de 22 familias con mutaciones documentadas del gen SGCE. Los pacientes fueron sometidos a una entrevista estandarizada, a un examen neurológico y a un examen neurofisiológico detallado, que incluyó una polimiografía de superficie, estudios de reflejo C de bucle largo y un promedio de espasmos dorsales en el EEG.
Resultados: Se observó un patrón electrofisiológico homogéneo de mioclonía de origen subcortical con sacudidas cortas (media de 95 mseg, rango de 25 a 256 mseg) en reposo, durante la acción y durante la postura; no hubo características de hiperexcitabilidad cortical (específicamente, no hubo respuesta anormal del reflejo C ni potencial premioclónico de corta latencia en los estudios de promediación de espalda). La mioclonía era aislada o estaba asociada a una distonía de leve a moderada, y predominaba en el cuello/tronco o en los miembros superiores proximales en la mayoría de los casos. Encontramos que el 22% de los pacientes tuvieron una mejora espontánea de su distonía antes de llegar a la edad adulta y que la hipotonía puede ser ocasionalmente un síntoma de presentación del trastorno.
Tratamiento de la distonía mioclónica
El inicio de la enfermedad suele producirse en la primera o segunda década de la vida. Las mioclonías suelen ser la manifestación de presentación y se describen como sacudidas rápidas “como un relámpago” que rara vez pueden aparecer en reposo, pero que suelen desencadenarse al realizar tareas motoras complejas como dibujar o escribir. Estos movimientos afectan principalmente al cuello, los brazos y el tronco, pero rara vez pueden observarse también en las piernas o la laringe. En dos tercios de los casos, la distonía también se presenta en forma de distonía focal o cervical (ver estos términos), que puede ser sólo leve y no se agrava con el tiempo. A veces se han registrado temblores posturales y de otro tipo. El SMD se asocia a menudo con la depresión, la ansiedad, los ataques de pánico, el comportamiento obsesivo-compulsivo y los trastornos de la personalidad y el abuso del alcohol. La tortícolis aislada se observa en casos extremadamente raros.Etiología
El único gen causante conocido del SMD es el gen epsilon-sarcoglicano (SGCE) (7q21.3), que codifica una proteína transmembrana que forma parte del complejo glicoproteico asociado a la distrofina que se encuentra en el músculo esquelético y cardíaco. La proteína epsilon-sarcoglicano también es abundante en las neuronas monoaminérgicas, las células de Purkinje cerebelosas, la corteza y el hipocampo del cerebro. En una familia con SMD, se ha informado de la vinculación al cromosoma 18p (denominado DYT15), pero el gen aún no ha sido identificado.Métodos de diagnóstico
Distonía Dyt11
La distonía mioclónica es un trastorno del movimiento que suele afectar al cuello, el torso y los brazos. Las personas que padecen esta enfermedad experimentan sacudidas o espasmos musculares rápidos e involuntarios (mioclonía). Aproximadamente la mitad de los individuos con mioclonía desarrollan distonía, que es la tensión involuntaria de varios músculos que provoca una posición inusual. En la mioclonía-distonía, la distonía suele afectar a una o ambas manos, provocando calambres de escritor, o al cuello, haciendo que la cabeza se gire (tortícolis).Los problemas de movimiento suelen aparecer por primera vez en la infancia o en los primeros años de la adolescencia con el desarrollo de la mioclonía. En la mayoría de los casos, los problemas de movimiento permanecen estables durante toda la vida. En algunos adultos, la mioclonía mejora con el consumo de alcohol, lo que puede llevar a los individuos afectados a automedicarse y desarrollar un trastorno por consumo de alcohol.Las personas con mioclonía-distonía suelen desarrollar trastornos psicológicos como depresión, ansiedad, ataques de pánico y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Las mutaciones en el gen SGCE causan entre el 30 y el 50 por ciento de los casos de mioclonía. El gen SGCE proporciona instrucciones para fabricar una proteína denominada ε-sarcoglicano, cuya función se desconoce. La proteína ε-sarcoglicano se localiza en la membrana externa de las células de muchos tejidos, pero es más abundante en las células nerviosas (neuronas) del cerebro y en las células musculares.Las mutaciones del gen SGCE que causan la mioclonía-distonía provocan una escasez (deficiencia) de proteína ε-sarcoglicano funcional. Esta falta de proteína funcional parece afectar a las regiones del cerebro implicadas en la coordinación y el control de los movimientos (el cerebelo y los ganglios basales, respectivamente). Se desconoce por qué las mutaciones del gen SGCE parecen afectar sólo a estas áreas del cerebro.Las mutaciones en otros múltiples genes están asociadas a la mioclonía-distonía. Las mutaciones en cada uno de estos genes causan un pequeño porcentaje de casos. Estos genes son principalmente activos (se expresan) en el cerebro y es probable que las mutaciones provoquen una alteración del movimiento normal.Algunas personas con mioclonía-distonía no tienen una mutación identificada en ninguno de los genes asociados conocidos. Se desconoce la causa de la enfermedad en estas personas.