Cómo redactar un resumen de la historia clínica
80 La anamnesis es un conjunto de datos sobre la historia clínica de un paciente. Su finalidad es poder establecer un diagnóstico y el mejor tratamiento para el paciente.Los datos que forman parte de la anamnesis de un paciente suelen ser los siguientes:Sin embargo, el especialista puede pedir otros datos que pueden ser útiles para establecer la causa del problema.
La información proporcionada en este sitio está diseñada para apoyar, no sustituir, la relación que existe entre un paciente/visitante del sitio y su médico actual. Este sitio cumple con la norma HONcode de información sanitaria fiable: verifíquelo aquí.
Preguntas de anamnesis médica
Como médico en formación o farmacéutico prescriptor, una de las cosas más importantes que puede hacer es aprender a realizar la anamnesis médica de un paciente, también llamada historia clínica. La historia clínica del paciente suele ser el primer paso para realizar un diagnóstico y un plan de tratamiento precisos, por lo que es fundamental obtener la información correcta. He aquí cinco consejos para convertirse en un gran historiador médico:
Cuando pregunte a un paciente sobre su historial médico, hay algunas cosas clave que debe tener en cuenta. En primer lugar, asegúrese de hacer preguntas abiertas (también conocidas como preguntas abiertas) en lugar de preguntas cerradas, ya que esto permitirá que el paciente le dé toda la información posible. En segundo lugar, sea respetuoso y comprensivo con lo que el paciente le diga. Por último, tome siempre notas para poder consultarlas más tarde en caso necesario.
Si hace preguntas abiertas como éstas y evita las preguntas cerradas al hacer la historia clínica, podrá comprender mejor el historial médico del paciente y su estado actual. Asegúrese de escuchar atentamente las respuestas y de hacer las preguntas aclaratorias que sean necesarias. Tomar buenas notas también le ayudará a recordar lo que el paciente le ha contado y le será útil si necesita volver a consultar esta información más adelante.
Cómo redactar el historial del paciente
Ir al médico no es una emoción para la mayoría de la gente. En el entorno, a veces poco amigable y apresurado, de la medicina, los pacientes se preocupan por la atención que van a recibir. ¿Les dedicará el médico el tiempo que necesitan, hará un diagnóstico correcto y les proporcionará un tratamiento adecuado y asequible?
Una clave para la visita médica ideal requiere previsión, pero el resultado final probablemente supondrá un ahorro de tiempo y una reducción de la angustia, además de proporcionar una mayor probabilidad de un buen resultado para su visita. ¿En qué consiste esta clave? Escribir un relato de su problema antes de la visita. Este artículo explica cómo hacerlo.
Ejemplo de resumen de la historia clínica
La anamnesis y el examen clínico son las funciones clave de los médicos para revelar los problemas de salud de sus pacientes. La evaluación y la transmisión correctas de esta información son las condiciones previas para un diagnóstico y una terapia específicos y rentables. El traspaso puede hacerse de forma oral, escrita, analógica o digital. El examen y la documentación deben realizarse en el orden especificado para cada paciente para evitar errores. Los nuevos programas digitales ayudan a alcanzar este objetivo, pero absorben el tiempo del médico y lo apartan de los pacientes. El personal de enfermería y los médicos deben realizar las rondas juntos para adquirir información mutuamente. Esto conduce a un diagnóstico y a una terapia unificados y rentables.